Mary Boyle og Lucy Johnstones bok A Straight Talking Introduction to the Power Threat Meaning Framework: An alternative to psychiatric diagnosis er nå oversatt til norsk.
Makt trussel mening – et alternativ til psykiatrisk diagnostikk.
Hva betyr det for musikkterapeutene?
Det er som kjent mange fortellinger om hvordan musikk er knyttet til helse og terapi opp gjennom historien. Samtidig har vi sett at de som praktiserer og teoretiserer faget alltid har funnet sammenhenger mellom rådende oppfatninger av årsaker til sykdom og helse og muligheter for bøtende musikalske tiltak. Når det nå er formulert et nytt perspektiv på årsakene til og omstendighetene rundt emosjonelle plager, må vi på nytt stille spørsmålet om hvordan musikkterapien kan tilpasse seg dette?
En gammel diskurs
For alle som har fulgt med i diskusjonen om diagnoser og sykdomsbilder skapt av psykiatrien opp gjennom nittenhundretallet og rådende fram til i dag, kommer denne boka med et befriende friskt og vel begrunnet alternativ til det biomedisinske blikket på emosjonelle lidelser. Et «rammeverk» for makt, trussel og mening (MTMR) høres kanskje noe kronglete ut, vi som er vant med å forholde oss til ulike skoleretninger i det psykiske helsefeltet. Men dette handler ikke om en bestemt teori eller modell, men en form for linse som styrer hvordan vi tenker om og utforsker et felt – det psykiske helsefeltet – med «de ulike former for vanskelige følelser og væremåter som vi kaller ‘psykiske lidelser’», som forfatterne skriver innledningsvis.
Et nytt blikk
Det nye med denne teksten, skriver oversetter og psykiater Trond F. Aarre, er hvordan rammeverket ikke klassifiserer plagene til folk, men årsakene til at de oppstod, og ut fra hvilke omstendigheter som ga opphavet til plagene. Og dette er omstendigheter som er knyttet til levekår, sosiale og økonomiske strukturer som igjen innebærer maktforhold, noe som er detaljert framstilt i denne innføringen.
Rammeverket er utarbeidet av britiske forskere i 2018 og selve hoveddokumentet finnes oversatt og tilgjengelig på norsk ved søk på https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2023/03/Makt–trussel–og-mening-2023.pdf
De sentrale tankene i rammeverket (MTM) låner fra den traumeinformerte tilnærmingen til følelsesmessige vansker. Her skal man ikke lenger spørre «Hva er galt med deg», men heller spørre «Hva har skjedd med deg?» Dette fordi rammeverket bygger på følgende antakelser:
Medisinsk og psykiatrisk diagnostikk
Med dette rammeverket i bakhodet bruker vi ikke ord som «sykdom», «lidelse», «symptom» eller «pasient», da dette impliserer en medisinsk måte å tenke på. Boka gir en god og forskningsbasert gjennomgang av kritikken mot diagnosesystemet, slik det avspeiles i DSM-manualen. Vi får en innføring i hvordan man tenker og konstruerer medisinsk (somatisk) diagnostikk gjennom påvisning av objektive mønstre av og tegn på kroppslige problemer. Samme måte å tenke på gjelder ikke for psykiatrisk diagnostikk, fordi man fortsatt ikke har klart å identifisere såkalte biomarkører som kunne gi presise diagnoser. Biomarkører handler om objektive tegn, som genetiske avvik eller avvikende hjernestrukturer eller -kjemi, såkalt kjemisk ubalanse. Forskere har forsøkt – og mislykkes med å finne slike biomarkører i mer enn hundre år.
Det vi står tilbake med da, er at diagnoser bygger på subjektive vurderinger og sosiale normer og vurderinger av hva man mener er normale måter å tenke, føle og oppføre seg på. Resultatet er at klinikere er uenige om når de skal stille en diagnose, at folk kan få flere diagnoser. Eller at diagnoser ikke gir noen forklaring, de gjør medikamenter til førstevalget i behandlingen og fjerner ikke stigmatisering og diskriminering. Derimot kan diagnoser fjerne meningen ved å bryte båndene mellom plagene og den sosiale konteksten og de mellommenneskelige forholdene våre, og i stedet rette oppmerksomheten mot hva som kan være «galt» med hjernen og kroppen vår, skriver Boyle og Johnstone.
Ut med bio-psyko-sosiale og stress-sårbarhetsteorier.
«Hva har skjedd med deg» er det første kjernespørsmålet i MTM-rammeverket. Det er vel heller ikke overraskende at det er omfattende evidens for hvilke omstendigheter og hendelser som kan skape plager og problematisk atferd. Dette omfatter blant annet seksuelt, fysisk og emosjonelt misbruk i barndommen, omsorgssvikt, vold i nære relasjoner, mobbing, voldtekt og seksuelle krenkelser, fattigdom og lav sosial klasse, arbeidsledighet og diskriminering på grunn av etnisitet, kjønn eller andre forhold, å leve i et land med store inntektsforskjeller, ha uegnet bolig, bo i et område med mye kriminalitet og være flyktning. Og hvis personen opplever flere av disse omstendighetene eller gjentatte episoder, øker faren for at plagene setter seg fast.
At slike forhold kan skape emosjonelle utfordringer, kan ikke forklares ut fra bio-psyko-sosiale teorier, eller stress-sårbarhetsteorier – dette fører oss lett tilbake i biologiske eller genetiske forklaringer, hypotetiske kjemiske ubalanser eller nedarvede faktorer. I stedet anser MTMR at ulikhet i makt er avgjørende for å forstå psykiske plager. Det er gjennom en slik forståelse at vi kan gi konstruktiv hjelp og rette blikket mot behovet for sosial handling og sosial rettferd.
Makt i alle former
At makt finnes over alt blir detaljert dokumentert – først som biologisk eller kroppslig makt, eller som interpersonlig makt. Biologiske makt handler om den kulturelle betydningen av kroppslige egenskaper og kjennetegn, som form, størrelse eller hudfarge og som kan påvirke hverdagslige erfaringer. Interpersonlig makt handler om evnen til å ta seg av eller bli ivaretatt, om støtte og beskyttelse, om å trekke seg vekk, holde tilbake kjærlighet. Slik vil interpersonlig makt, særlig i barndommen, påvirke oss senere i livet når vi skal håndtere utfordringer.
Makt forbindes først og fremst med tvang, med bruk av fysisk vold, aggresjon, trusler o.l. for å få noen til å gjøre det de selv ønsker. Slik negativ makt er alltid en del av mobbing og fysisk mishandling, voldtekt og seksuelle krenkelser. Juridisk makt kan innebære makt til å tvinge noe igjennom, eller kan også brukes til å verne om rettighetene våre. Men denne juridiske makten kan også føre til at psykiatriske tiltak som tvangsinnleggelse oppleves som skadelige av den enkelte.
Økonomisk og materiell makt handler om å oppnå de goder og tjenester vi trenger for å opprettholde vårt velvære, kunne innfri økonomiske forpliktelser og delta i for eksempel fritidsaktiviteter. Økonomisk makt sikrer oss mat, hus, arbeid, transport, utdanning, medisinske behandling, sikkerhet og tilgang til kulturelle aktiviteter.
Når det kommer til makten knyttet til sosial kapital, handler det om tilgang til utdanning og arbeid, kvalifikasjoner, kunnskap, erfaringer og forbindelser som gjør livet lettere og gir en opplevelse av tilhørighet og trygghet. Sosial og kulturell kapital gjør det enklere å få tilgang til nødvendig informasjon som hjelper oss til å håndtere krevende situasjoner. Mangel på slik kapitel vil også kunne føre til en opplevelse av å være utestengt fra en rekke tjenester.
Ideologisk makt
MTM-rammeverket legger stor vekt på den ideologiske makten som ligger nedfelt i kulturelle meninger, språk og diskurs. Dette dreier seg om tankene og overbevisningene våre, hvordan vi bør tenke og føle, hvordan vi ser på oss selv, andre og verden ellers, hva vi anser som «naturlig» og hva som er «fakta». Her vises det til Foucaults forståelse av hvordan makt er nedfelt i hverdagslivet, i sosiale forhold og samspill, hvordan makt skaper sosiale normer og standarder, identiteter, lengsler og kunnskap. Det kan handle om ønsker om å være tynn, et 'ekte mannfolk', ha visse eiendeler – alt dette som kommersialismen spiller på i reklame og sosiale medier.
Den ideologiske makten er med på å formulere kulturelle narrativer om lidelser. Her eksemplifiseres hvordan nyliberalistiske teorier og nyliberal politikk er med på å forme et livssyn hvor vi skal se på hverandre som kompetitive i stedet for å være gjensidig avhengige av og knyttet til hverandre, at status måles i penger og makt. Nyliberal politikk er igjen forbundet med emosjonelle plager når den skaper usikkerhet på mange livsområder som arbeid, inntekt, bolig og bånd til fellesskapet, hvordan vi oppfordres til å skylde på oss selv når livet ikke går på skinner. MTM-rammeverket vil motvirke at psykiatrien kommer inn og forklarer folks plager som individuelle problemer, og ikke i tilstrekkelig grad kobler dette opp mot sosiale og økonomiske løsninger.
Makt, trusler og kjernebehov
Det står mye om makt og hva det kan føre til – hvordan makten påvirker oss, eller hvilke trusler dette utgjør. På dette punktet handler MTMR om våre kjernebehov og hva som skjer når slik behov trues. Kort sagt handler kjernebehov om trygghet, det å være verdsatt og tatt hånd om i våre tidligste forhold. Men listen er lang, og det å ha kontroll over eget liv, kunne erkjenne og håndtere en rekke følelser, delta i meningsfylte aktiviteter og ha en følelse av håp, mening og formål med livet hører med til våre kjernebehov.
Trusler mot kjernebehov kan rettes mot relasjoner til andre mennesker, det dreier seg om dårlig fysisk helse, emosjonelle utfordringer, økonomiske og materielle problemer, dårlig boligforhold o.l. Men det kan også dreie seg om trusler mot mulighet for kunnskapstilegnelse og informasjon, mot identitet og grunnleggende verdier.
Mening
Sentralt i MTM-rammeverket står meningsdannelse, hvilken mening vi tillegger de livshendelser og omstendigheter vi er usatt for. «Hvordan har du forstått det som har skjedd?» og «Hvilken mening legger du i det som har skjedd med deg?» handler et nytt kapittel om. Meningsdannelsen er limet i denne matrisen. Hvordan vi tolker det som skjer med oss, setter navn på opplevelsene og skriver dem inn i en bestemt narrativ. Dette handler om et menneskesyn hvor vi ser på mennesket som meningsskapende og som prøver å forstå verden rundt seg.
Når mening innføres i rammeverket blir det samtidig vanskeligere å lage enkle årsak-virkninger mellom hendelser og omstendigheter og konsekvenser i form av plager. Her kan flere terapiformer komme inn og hjelpe den enkelte med å se at de meningene de har skapt om seg selv og verden gradvis kan forandres. Dette kan bety at man går fra å se på sine problemer som symptomer og strategier for å overleve, og etter hvert som «en som har klart seg gjennom store vansker». Problemet med mange slike terapier er at de ikke utvider forståelsen av mening til å gjelde forhold knyttet til ideologisk makt og samfunnsstrukturer.
Trusselresponser
Det er mange måter å respondere på trusler, for å beskytte kjernebehovene våre. I tråd med en traumebevisst tilnærming (TBT) vil psykiatriske «symptomer» omformuleres til å være trusselresponser og overlevelsesstrategier som kroppen og sinnet bruker for å verne oss mot følgende av påkjenninger vi har vært utsatt for. Kroppen er selvsagt involvert i slik responser. TBT viser hvordan motgang preger kroppen, hjernen og sinnet vårt. Men en traumeinformert forståelse vil ikke komme med forenklede påstander om biologiske årsaker som for eksempel kjemisk ubalanse eller genetisk avvik. Funnene fra nevrovitenskapen brukes heller til å vise hvordan mennesker bruker reaksjoner eller trusselresponser til å holde oss trygge. Trusselresponsene kan innenfor TBT og MTM-rammeverket anses som velbegrunnede og beskyttende.
Boka illustrerer rundt femti slike trusselresponser. Det handler for eksempel om frysreaksjoner, panikk og fobier, høre stemmer og undertrykke minner, protester og mistanker, intellektualisering, sult og overspising, selvskading og sinne, unngåelsesatferd, manglende håp og tiltro til verden, grubling og taushet. Trusselresponser er formet av tilgjengelig maktressurser, de kan noen ganger være sosialt verdsatt, de forandrer seg gjennom tidene og varierer mellom ulike kulturer, de kan ha ulike funksjoner og opptrer også på samfunnsnivå gjennom katastrofer som krig, slaveri, kolonialisme, folkemord og naturkatastrofer.
Noen hovedmønstre
Boka skisserer noen hovedmønstre for psykisk smerte og åpner opp for dialog med mange terapier og selvhjelpstilbud. Flere kapitler presenterer en form for selvhjelp for folk som har slitt med psykiske plager, eller for dem som kjenner noen eller arbeider med mennesker med slike utfordringer. Utgangspunktet er en ikke-diagnostisk tenkning og skiller seg i så måte fra for eksempel fra kognitiv atferdsterapi og andre terapier, selv om disse kan være nyttige. Men mange psykoterapier betoner ikke den sosiale konteksten og plasserer i stedet folks problemer og løsninger inne i individet. Det skal også nevnes at MTMR aksepterer bruk av medikamenter, men tilfører at det må gis tilstrekkelig med informasjon til brukeren. Selv om man ønsker en ikke-diagnostisk tilnærming, er man realistisk i forhold til å måtte bevare diagnosebruken på kort sikt, slik den er blitt en så integrert del av det institusjonelle apparatet rundt psykiatrien og på den måten sikrer brukeren en rekke rettigheter.
Hva så med musikkterapien?
Som jeg skrev innledningsvis har man opp gjennom historien sett at musikken alltid har funnet en plass innenfor medisinsk eller terapeutisk tenkning. Vi vet også hvordan norsk musikkterapi, og da særlig samfunnsmusikkterapien, har markert seg gjennom en recoverybasert praksis, som del av medikamentfri behandling, samt gjennom brukerorientering med bruk av erfaringskonsulenter. Dette er godt i tråd med MTMR.
I en nylig artikkel i Tidsskrift for Norsk Psykologiforening, hvor MTMR blir presentert, kommer det også fram at fram at rammeverket godt kan la seg forene med andre psykoterapeutiske tilnærminger. Det finnes også flere eksempler på tiltak som bygger på eller ligger tett opp til tenkningen som her er presentert (Holter, Bøe og Berthelsen, 2024). Det nevnes også hvordan andre elementer kan bidra til helbredelse, og her finner vi kunstuttrykk sammen med naturopplevelse, trening og samfunnsaktivisme (s. 460).
Boyle og Jonhstone trekker også fram kunstneriske utrykk som viktige for den narrativen som må (om)skrives. I den nye identitetsfortellingen som skal formuleres vil personen ha bruk for å praktisere og bevisstgjøre den kompetansen som ligger i musikalske ferdigheter. Alt som kan styrke og gi maktressurser må mobiliseres. Hvordan musikken kan brukes til å bygge identitet, bidra med følelsesregulering, gi egenomsorg og brukes til å skape relasjoner til andre er viktige ressurser å bygge ut for musikkterapeutene. Som omsorgsarbeidere blir det viktig for musikkterapeuten å lytte til personens egen historie, anerkjenne deres opplevelse av urett og maktovergrep. En kjernekompetanse for musikkterapeuten er å engasjere seg i, fortolke og reagere passende på andres historier, og hjelpe brukerne til å bygge sine egne historier.
Referanse
Holter, MTS, Bøe, T.D. og Bertelsen, B. (2024) Et alternativ til diagnoser for psykiske lidelser: Makt-trussel-mening-rammeverket. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol. 61, nr. 7, s. 454-462.
Comments