Clinical Decision-making - Del 2

Her følger del 2 med omtale av de 24 siste fortellingene i antologien:

Annie Heiderscheit og Nancy Jackson Clinical Decision-making in Music Therapy. Case studies. Barcelona Publishers 2023.

Etter å ha lest meg gjennom disse siste 24 kasusfortellingene danner det seg et helhetsinntrykk basert på følgende: Her er fortsatt mye bruk av ny musikkteknologi, foruten at populærmusikken fra hitlistene danner et fundament for mange av arbeidsformene. Det er sterke og gode refleksjoner som det er umulig å gjengi i detalj i denne oppsummeringen. Diskusjonene er på sitt beste når de i tillegg inndrar teori og forskning, men hovedvekten hviler på en kunnskap vi kaller fronesis, en erfaringsbasert kunnskap som her gir et godt inntrykk av profesjonen.

Særlig er bruken av verbale intervensjoner viktig å peke på. Det er en klar overvekt av psykodynamisk og humanistisk-eksistensiell tilnærming til terapi. Det er her snakk om kliniske refleksjoner, av den grunn blir det lite eller ingen samfunnsmusikkterapi. Det meste foregår inne i behandlingsrommet, selv om det er unntak. Denne vekten på verbale intervensjoner i samspill med musikklytting, improvisasjon, komposisjon og gjenskaping er verdt å merke seg – og kanskje en utfordring for norsk musikkterapiutdanning og norske tradisjoner? Jeg spør – les og svar.

Variasjoner over reseptiv musikkterapi

I den femte seksjonen av boka finner vi kasusfortellinger med utgangspunkt i lytting til musikk, altså reseptiv musikkterapi. Først ut er en case med en hospicepasient, kvinne, 97 år med Alzheimer. Hun bor hjemme og ivaretas av datteren, som er pensjonert sykepleier. Musikkterapien foregår hjemme hos kvinnene, to ganger i måneden. Litt spesielle omstendigheter her, siden den hjemmeboende asosiale sønnen i huset ikke liker at noen synger!  Men med forsiktig gitarspill og lav stemme tett inntil kvinnen, utvikles et reminisensarbeid gjennom sanger som har hatt betydning for moren og datteren. Datteren deltar aktiv med sangforslag, og de finner fram til sanger som utløser gode felles minner. «Over the rainbow» gis assosiasjoner til svart-hvitt film og det første TV-apparatet de hadde, datterens barndom, og deretter den eldre kvinnens egen barndom. «Que sera sera» utløste minner om hjem de har bebodd gjennom livet og steder hvor kvinnen hadde møtt sin ektemann. Minner om dette ekteskapet og den avdøde ektemannen førte videre til minner om foreldre og andre slektninger som var døde. Disse sangstundene ble viktige møter mellom mor og datter.

Det reflekteres over hvordan hospiceomsorg er knyttet til en familiesentrert tilnærming. Sangstunden gir også en anledning til å finne et rom som kan være et hvilested og for å dele. Når pasienten foretar egne valg, selv om de kan være beskjedne, vil de gi en opplevelse av aktørskap (empowerment). Terapeuten anbefaler både gitar og harpe, og ønsker å holde all musikkteknologi borte fra timene. Teknologien forstyrrer øyeblikket og den aktive lyttingen, og er forstyrrende for all interaksjon, deling og engasjement, heter det.

Traumer og arbeidsrelatert stress

Neste case omhandler reseptiv musikkterapi med en 41 år gammel ugift kvinne som er høyt utdannet og med karriere som forretningskonsulent. Dette er en kvinne som er oppdratt i et kaldt familieforhold, opplevd strenge krav til prestasjoner og tidlig sendt hjemmefra for å få utdanning. I jobben mestrer hun dårlig å ikke lykkes, og  i slike situasjoner kjenner hun på somatiske symptomer som å skjelve av kulde, bli kortpustet og begynner å snakke hurtig.

Hun oppsøker musikkterapi og tilbys en ressursorientert GIM, hvor prosedyren legger vekt på å få fram den kompetansen hun faktisk besitter. Samtidig skal bevisstgjøres på traumatiske opplevelser i oppveksten, samt opplevelse av å mestre stress. De lytter til tre musikkstykker og kvinnen velger ett som danner utgangspunkt for et GIM-rituale, hvor ressurstenkning, billeddannelse, guiding mot økt bevissthet for pust og kroppsreaksjoner, samt tegning, hjelper kvinnen med stressmestring.

Musikkterapi med fortidlig fødte (NICU)

Musikkterapeutene har etablert seg på mange sykehusavdelinger med fortidligfødte barn. I dette tilfelle blir moren og faren henvist til musikkterapi fordi de er svært engstelige for den kommende fødselen. Da det viser seg at barnet blir født for tidlig, og i tillegg med en alvorlig lidelse (giant omphalocele) som vil kreve flere operasjoner, inngår musikkterapeuten i et samarbeid med familien over flere måneder.

Sykdommen krever at barnet må skifte bandasje hver dag, noe som er smertefullt og i tillegg påfører foreldrene engstelse og stress. Foreldrene blir oppfordret til å lage en «trøstesang» som de kan bruke under skifte av bandasjer. De får vite hvor viktig det er for barnet å høre foreldrenes stemme gjennom sangen. Å synge denne sangen kan også støtte morens evne til å redusere sin engstelse og bedre sin kroppskontakt i denne perioden rett etter fødselen. Sangen vil hjelpe barnet med å oppleve trygghet i situasjonen, ettersom stemmene vil være kjent fra tiden i fostertilværelsen.

Sangen de komponerer sammen legges i et lavt register, i en nedadgående trinnvis bevegelse, noe de gjør for å skape en avslappende og rolig atmosfære. Terapeuten la også inn noe forsiktig gitarspill og «nynning» («humming») som var tilpasset situasjoner som krevde samtaler under sårskiftet. Målet med sangen var at den kunne brukes som reseptiv musikkterapi for alle som deltok – barnet, foreldrene, sykepleiere og leger.

Musikkterapien her var utformet som en støtte for prosedyrene rundt skifte av bandasjer. Musikkterapeuten reflekterer rundt behovet for å ta i betraktning både fysiologiske, psykologiske, emosjonelle, mellommenneskelige og miljømessige aspekter ved denne omsorgssituasjonen. Hun vurderer tidspunktet for å la foreldrene slippe til med å synge, når hun selv skal tilby musikk som er mer støttende og når det er behov for bare å synge på vokaler eller nynne, eller når bare det å puste eller spille gitar er nok. Hun må ta hensyn til hvordan musikken hjelper til med å knytte et bånd til barnet, at musikken blir en del av familiens kultur og selvuttrykk. Hun må passe på at musikken ikke griper forstyrrende inn i de medisinske prosedyrene, eller hvordan musikken kan nøytralisere støyen i rommet. Etter hvert overtar moren rollen med å skifte bandasjer, noe hun utfører mens hun synger. Trøstesangen ble ikke bare en måte å skape en avstressende situasjon for barnet, men like mye en egenomsorgssang for moren. 

Når prosedyren beskrives, ser vi at det hele starter ti minutter før selve skifte av bandasjer. Musikkterapeuten synger i disse minuttene sangen sammen med moren mens alt gjøres i stand til sårskiftet. Terapeuten improviserer fram musikk som er tilpasset situasjonen og som er med på å roe ned ved å nynne, spille åpne akkorder. Her skal tilføres at nettopp denne perioden før selve prosedyren starter er særlig viktig, (ifølge Alexandra Ullsten i et foredrag jeg hørte nylig). Musikken er også et signal for leger og sykepleiere om at man er klare til å sette i gang.

Kultursensitiv reseptiv musikkterapi i palliativ pleie 

I denne fortellingen møter vi en 92 år gammel kvinne og hennes omsorgsgivende sønn. Kvinnen er opprinnelse kinesisk, men bosatt i mange år i USA. Kvinnen faller og ødelegger en hofte, noe som fører til innleggelse og en rask forverring i allmenntilstanden. Hun får hjertestopp, må ha mekanisk hjelp til å puste og går inn i en tilstander som veksler mellom forvirring og koma. I dette tilfelle viser det seg at sønnen blir svært engstelig og stresset, han fornekter alvoret i situasjonen og ønsker at sykehuset skal gjøre alt for å forlenge livet til moren.

Sønnen aksepterer tilbudet om musikkterapi, og musikkterapeuten, som også har sin oppvekst i Kina, finner fram til et sangutvalg av klassiske kinesiske popsanger fra 70- og 80-tallet som kvinnen reagerer positivt på.  Sangene spilte musikkterapeuten på et tradisjonelt kinesisk instrument, en ehru (også kalt kinesisk fiolin, et tostrengs strykeinstrument). Musikken framkalte øyeblikk hvor moren og sønnen kunne dele opplevelser og følelser av gjensidighet. De så hverandre inn i øynene og sønnen sang med på musikken. Teksten i musikken er her nøye beskrevet med all sin symbolikk og betydning innen den kinesiske kulturen.

Det prøves flere livsforlengende tiltak, men etter hvert må også sønnen innse at morens liv er over. I denne fasen er han svært stresset og musikkterapeuten gir ham omsorg, stresser ham ned ved å spille musikk som skaper ro og avspenning, musikk som toner  seg inn på pust og hjelper ham med å puste med magen, stimulere vagusnerven og aktivere det parasympatiske nervesystemet.

Reseptiv terapi ved migrene 

En 40-årig mann blir innlagt på akuttavdeling for en uutholdelig migrene. Musikkterapeuten blir tilkalt, hun behersker også en rekke alternative terapier og tilbyr ham først Reiku. Dette lindrer smerten i første omgang. En uke senere blir han innlagt igjen, og denne gang blir han tilbudt GIM for også å undersøke mulige årsaker til denne kraftige hodepinen. Teknikken som brukes her er å be mannen forestille seg at symptomet, det vil si smerten i dette tilfelle, sitter på en stol ved sengekanten. Mannen blir bedt om å beskrive denne smerten – farge, form og størrelse. Han blir spurt om hvorfor han følte smerten og om den hadde noe å fortelle ham. Dette frambringer tårene. Terapeuten ber smerten om å forlate stolen og mannen oppfordres til å komme tilbake til virkeligheten, fokusere på pusten og sin avslappede tilstand.

Det er i samtalen som følger at mannen innrømmer at hans prioriteringer var helt «ute av sync», han hadde arbeidet alt for hardt og alt for mye over lengre tid og forsømt sin familie. Smerten forsvinner med denne sesjonen, skriver terapeuten som i dette tilfelle synes å beherske en lang rekke alternative behandlingsformer ved siden av å være musikkterapeut.

Fortidligfødt med Trisomy 18 

Her følger en sterk historie med reseptiv musikkterapi fra en NICU avdeling. Barnet som fødes for tidlig diagnostiseres med Trisomy 18, som er en alvorlig lidelse som medfører at barnet enten er død ved fødsel eller lever under ett år. I dette tilfelle har foreldrene et inderlig ønske om å oppleve at barnet lever så lenge som mulig og kan oppleve trøst og glede gjennom musikkopplevelser. Foreldrenes musikksmak kartlegges, og faren har et særlig forhold til Bob Marleys «Three Little Birds». Foreldrene instrueres i å nynne enkle melodier for barnet, bruke vokaler før de introduserer ord og synger med fallende liten ters, slik mange sanger for spedbarn bruker. Barnet synes å reagere på terapeutens sang, og gitar blir også anvendt. Familien følges opp ukentlig, og foreldrene opplever gleden ved å se at barnet svarer på musikken.

Barnet må gjennomgå flere vanskelige medisinske inngrep, men lever til det nærmer seg ett år. Musikkterapeuten følger familien hele veien og stiller opp i begravelsen ved å synge den velkomstsangen de alltid hadde brukt, i tillegg til «Three Little Birds». Musikkterapeuten reflekterer over verdien av å støtte og inkorporere farens spesielle musikkvalg ettersom fedre ofte ikke blir involvert i like stor grad som mødrene. Terapeuten reflekterer over dette med å stille opp i begravelser, noe hun bruker sin magefølelse til å avgjøre. I dette tilfelle hadde familien vært så dedikerte til musikkterapien, den hadde foregått over lang tid, og det hadde utviklet seg et nært bånd mellom musikkterapeuten, barnet og familien

Lytte, tegne, improvisere

I denne musikkterapien handler det om å ta utgangspunkt i lytting til musikk, dele ut tegnesaker og deretter improvisere over tegningene. Dette skjer i en gruppe med mennesker med alvorlige psykiske lidelser, institusjonaliserte og godt kjent med musikkterapeuten. Denne dagen er det mye uro i gruppa hvorav seks av åtte har møtt fram. En person har hallusinasjoner, en annen er fysisk urolig, en er mer paranoid enn vanlig og har satt seg inntil veggen med ryggen mot gruppa.

Terapeuten hadde planlagt å arbeide med avspenning gjennom progressiv muskelavspenning, men ser at det er nødvendig å gå mer konkret til verks, og foreslår å tegne noe som passer med den stemningen de befinner seg i. Samtidig oppfordres de til å foreslå musikk som kan passe til stemningen. De lander på låta «First Flight (From a Childhood Remembered)» av Alasdair Fraser. Dette er musikk uten klar tonalitet og som innbyr til å projisere egne opplevelser.

Noen fullfører tegningen, mens andre finner det vanskelig. De som ønsker kan presentere tegningen sin. Nå oppfordres til å sette tegningen på et notestativ, velge et instrument og improvisere over tegning og stemning.  En kvinne som først ikke ønsker å gjøre dette, ombestemmer seg og spiller en kort improvisasjon mens hun forteller om hva hun føler. Dette får flere til å dele opplevelsene gjennom improvisasjonen.

Fra reseptiv til improvisert musikkterapi med en autistisk gutt

Denne historien er hentet fra India, og gutten vi møter er fem år, blir diagnostisert innenfor det autistiske spekteret og mottar en form musikkterapi vi kjenner fra reseptive og improvisatoriske tradisjoner. Gutten har vokst opp på landsbygda i India, her er lite kunnskap og foreldrene skammer seg over å ha født et funksjonshemmet barn. Han får ingen stimulering. Da man oppdager hans tilstand ved en vaksinekontroll da han er fem år, blir han sendt videre til behandling i nærmeste storby. Gutten er livredd for fremmede, deriblant musikkterapeuten, og han skriker ved alle kontaktforsøk. Flere timer går med til stillhet, deretter forsiktig nynning og resitering av kjente mantra. Terapeuten er god til å utnytte det musikkulturelle repertoaret gutten har vokst opp med, og etter hvert vekkes hans interesse for sang. Instrumenter innføres gradvis og etter mer enn tjue sesjoner er kommunikasjonen godt i gang, og gutten reiser seg, rekker fram hendene og beveger seg i takt med en sang på det lokale språket akkompagnert av tabla.

Psykologisk støtte ved lungetransplantasjon 

Vi møter her en musikkterapeut på et sykehus som har lang erfaring i arbeidet med mennesker som gjennomgår transplantasjoner. Stress, angst og smerte er gjennomgående opplevelser for mennesker i slike situasjoner og behovet for å roe ned og bearbeide vanskelig følelser er stort. I dette tilfelle handler det om en lege, 52 år, som under Covid-19 pandemien blir smittet og utviklet en lang rekke sykdommer som etter hvert resulterer i at han må få nye lunger. Situasjonen under Covid-19, men hva det medførte av isolasjon, gjør at behovet for støtte er stort.

Mannen blir henvis til musikkterapi på grunn av sin psykologiske situasjon, men er skeptisk og deltar først bare motvillig. Det er kona som foretar de første sangvalgene, og han godtar å lytte til terapeuten som framfører «avslappende musikk». Etter hvert opplever han at musikken roer ham ned og tar tankene vekk fra den alvorlige situasjonen han befinner seg i med tanke på den kommende transplantasjonen.

Etter transplantasjonen går det ikke så bra med ham, og han avslår å bruke instrumenter, men aksepterer å lage en spilleliste. I den femte timen kommer han med eget musikkønske, og det noe fra The Beatles. Mannen som hele denne perioden har vært behandlet med respirator og trakeostomi, det vil si med en operativ åpning av luftrøret, skal nå trenes opp til å klare seg uten. Han velger «Here Comes the Sun», noe musikkterapeuten synger samtidig som hun passer på å synkronisere seg med pasientens pust.

Etter hvert godtar han også å spille på HAPItromme, og gjennom improvisasjon dele noen av de vanskelige følelsene han har gjennomgått.  Gjennom musikken finner han et rom for å dele disse følelsene. Musikkterapeuten er kreativ med hensyn til å finne musikk som appellerer til mannen og situasjonen, og støtter ham helt til han forlater sykehuset for å gjennomgå en rehabilitering. Dette er en av de lengste fortellingene og refleksjonene i antologien og vitner om stor erfaring og fagkunnskap på feltet.

Musikkterapeutisk egenomsorg

En gruppe sosial- og helsearbeidere, såkalte «survivor advocates», får tilbud om musikkterapi over internett en og en halv time hver fredag ettermiddag gjennom åtte uker. ‘Survivor advocates’ innehar den vanskelige jobben med å assistere mennesker i store livskriser. De er særlig utsatt for å bli utbrent og har et stort behov for å lære seg måter å ivareta seg selv på.

Denne fortellingen som er hentet fra den andre uken, illustrerer hvordan behovet for egenomsorg kan ivaretas av musikkterapi og burde være en påminnelse for musikkterapeutene selv at de har redskaper for musikalske egenomsorg.

Gruppen møtes på nett, og de oppgir å være både trette og utbrente. Musikkterapeuten kartlegger disse følelsene både før og etter timene, slik at det foreligger noen mer objektive mål for hvordan terapien fungerer. Også her er tillitt et tema, og terapeuten lar deltakerne i de første timene tekste henne direkte hva de måtte ønske å formidle, uten å dele dette med de andre i gruppa.

Denne musikkterapien handler mye om å lære å puste riktig, kjenne på kroppstilstanden, kontrollere stress, noe det er ønske om å erfare blant alle deltakerne. Ved å bruke et gitarspill som oppfyller slik ønsker, viser det seg at stresset minsker.  Det foreslås nå å gå fra reseptiv terapi til låtskriving. Her brukes teknikken «I AM» for å utløse mer personlige tekstforslag fra deltakerne – nærmere bestemt «Jeg holder», «Jeg slipper», «Jeg har behov for». Dette resulterer i tekstforslag som «Jeg holder tilbake følelser, min smerte, frykt osv. Eller «Jeg gir slipp på ting jeg ikke kan kontrollere, mine tap, min smerte». Og «Jeg behøver rom, stillhet, tilknytning, ‘time off’, forståelse, respekt, kjærlighet, trøst osv.

Terapeuten lager en sang basert på disse forslagene og synger sangen for deltakerne som en bekreftelse på deres opplevelser. Dette igjen blir et godt utgangspunkt for samtale rundt temaer knyttet til egenomsorg. Også her er refleksjonene grundige og godt belagt med henvisninger til litteratur knyttet til temaer som utbrenthet og egenomsorg.

Å synge til GIM – en kultursensitiv tilnærming

Vi får følge en time ved et psykiatrisk sykehus i Sør-Afrika, med en gruppe på 12 i alderen 18-65.  Pasientene tilbys en gruppetime hver dag en hel uke, og dette er mandagstimen. Det er bare svarte pasienter, noen som betyr et stort kultur- og språkmangfold som må møtes med en kultursensitiv tilnærming. Nå er det tradisjon i mange afrikanske kulturer å bruke sang, trommer og fortellinger til å gi skapende uttrykk for følelser. Terapeuten det er snakk om her har stor erfaring med å møte slike uttrykk, og snakker flere aktuelle språk.

Hun velger da noe utradisjonelt å kombinere GIM med å synge. Det handler om å bruke noe av ritualet fra GIM-prosedyrer, som samtale først, progressiv avspenning, guidet fortelling til musikkterapeutens eget spill på gitar, fløyte og ‘soft’ slagverk. Pasientene lytter og synger med mens de er i en endret bevissthetstilstand. Sangen er knyttet til en bestemt metafor, i dette tilfelle ble det «ørnen». Etter at musikken er ferdig og de er tilbake i normal bevissthetstilstand, lager de et bilde av opplevelsen og de samtaler og integrerer opplevelsene med egne erfaringer.

Denne mandagen spiller terapeuten fløyte etter at avspenningen er gjennomført. Deretter synger hun Rolf Løvlands (sic!) «Raise me up», noe som medfører emosjonelle reaksjoner blant flere. Det skjer flere emosjonelle episoder i det følgende, og etter musikkreisen velger terapeuten å invitere til en felles låtskriving. Deltakerne oppfordres til å forestille seg 1) en gave som de vil gi til verden, 2) en vanskelig følelse som de ønsker å bli kvitt. På grunnlag av svarene lager de en sang i ABA form, hvor A representerer gaven.

Denne musikkterapien skjer også under Covid-19 pandemien, og deltakerne har opplevelser av tap, de har sosiale og økonomiske problemer, ødelagte relasjoner o.l., noe som kommer fram i teksten. Terapeuten innfører en sang på isiZulu, et språk som resonnerte godt blant deltakerne. Timen medførte deling av opplevelser og mye av den nedstemthet som preget innledningen forsvant.  Dagen etter ønsket de å bruke sangen de hadde laget som en åpningssang.

Sangkommunikasjon med en mor på avdelingen for fortidligfødte 

Vi er igjen på avdelingen for fortidlifødte. Denne gang er det ikke barnet som i første rekke er i fokus for musikkterapien, men moren.  Moren har fått svangerskapsforgiftning, noe som kommer i tillegg til generell bekymring for barnet som er født for tidlig. I tillegg trekkes hun imellom ønsket om å være til stede for barnet og samtidig være god mor for de andre barna hjemme.

Hun bringer med seg en sang til terapitimen, «Latch» av Sam Smith. Det er særlig teksten i sangen som har fått betydning for henne, noe som også blir utnyttet i musikkterapien. Hun gjennomgår store stemningssvingninger i løpet av musikkterapitimene, og opplevelsen av tap og mangel på kontroll er overveldende. Sammen med musikkterapeuten lytter de til «Latch», og de synger den sammen. Kvinnen kjenner seg igjen i de følelsene sangteksten skaper, det opprinnelige romantiske innholdet i teksten får en ny mening for henne overført på det nyfødte barnet.  Samtidig skaper sangen uro i henne og det er behov for å bearbeide følelsene.

Det er nå de begynner å skifte ut hele setninger i sangen og legger på ny tekst. Slik «sangtransformasjon» er en del av repertoaret i låtskrivingsmetodikken og viser seg å fungere godt i dette tilfelle. Kvinnen inkorporerer også sitt forhold til sin egen mor i denne prosessen og resultatet blir en sangtekst og en terapiprosess som hjelper kvinnen i denne vanskelige tiden.

Musikkterapi med komplekse traumer

Vi er nå framme ved kasusfortelling 41, og det er vår egen Unni Johns som beretter fra et arbeid med en elleve år gammel gutt. Jeg bruker navnet på terapeuten i dette tilfelle, forøvrig er selvsagt ingen av terapeutene i denne boka anonyme. De er både godt omtalt og omtaler seg selv og sine verdier i slutten av hver fortelling.

Fortellingen skal illustrere en arbeidsform med overgang fra lytting og bevegelse til improvisasjon. Gutten vi møter har flyktningbakgrunn med en dramatisk forhistorie. Familien har opplevd å se moren drukne under flukten, og gutten føler seg forpliktet til å ivareta sin far, som også er sterkt preget av flukten. Før flukten har gutten opplevd bombing av landsbyen sin og blitt mishandlet av lærere på skolen. Vi snakker her om et komplekst traume.

Nå er han henvist til barnepsykologen som i dette tilfelle også er musikkterapeut.  Gutten har store konsentrasjonsvansker og forestillinger om at noen personer i hodet hans befaler ham om å gjøre skremmende ting. I den første terapitimen er han redd og forvirret og bekymret for sin far, som nå vil få si egen terapi. Han forteller om sin frykt for lærere og vansker med skolearbeidet på grunn av bildene han har i hodet. I neste time blir han spurt om han har minner om gode opplevelser fra sin tid før han kom til Norge,  og gutten har minner om en huske utenfor huset. Terapeuten tegner husken og i neste time blir gutten oppfordret til å erindre den gode kroppsfornemmelsen det å huske ga ham. Terapeuten synger en sang om det å sitte på huska, og gutten setter seg spontant ned i en bløt ball i rommet og begynner å bevege seg rytmisk. Terapeuten bruker en liten harpe, spiller en orientalsk skala og synkroniserer musikken til bevegelsene.

Dette ritualet fortsetter gjennom de neste timene. Terapeuten aksentuerer musikken mer rytmisk og improviserer over tekst som orienterer gutten mot hva som skjer i rommet. Han deler mer av sine opplevelser av hvordan han blir kontrollert av de skremmende forestillingene han bar på. Det skjer nå en dramatisk episode på skolen, og gutten hopper ut av vinduet og skjærer armen sin. Han husker lite av episoden i ettertid og terapeuten improviserer en fortelling til ham. Mens hans slapper av til musikken, som nå er synkronisert med pusten hans, innser han hva som har skjedd og forteller fra hendelsen. Han åpner også opp for å fortelle om moren, stemmen får et tydeligere emosjonelt uttrykk og gradvis beveger han seg ut av de negative stemningene ved hjelp av de improviserte sangene i den orientalske skalaen.

Han begynner forsiktig å improvisere på flere instrumenter og det utvikler seg en tur-taking mellom ham og terapeuten, en slags operaliknende duett som uttrykker de dramatiske hendelsene. Også faren kommer med i disse improvisasjonene etter hvert. Det går bedre for gutten på skolen, og terapien avsluttes med en optimistisk følelse.

Unni Johns har også gitt en veldig god og fyldig refleksjon etter denne fortellingen. Jeg legger merke til at hun legger vekt på å lære seg sentrale ord knyttet til følelser på det språket klienten er mest kjent med, og at ordene uttales med en musikalsk intonasjon. Det redegjøres for tankene bak den traumeinformerte terapien, om fenomener som dissosiasjon og affektintegrasjon og om hvordan musikken kan hjelpe til med å skille mellom og uttrykke følelser. Det vises til betydningen av intersubjektive transaksjoner og subjektiv emosjonell regulering. Det som gjør denne refleksjonen god, handler om hvordan valget av musikalske uttrykksformer er eksplisitt knyttet opp mot et teoretisk eller empiriske fundert resonnement.

Gruppeimprovisasjon ved spiseforstyrrelser

 Vi er nå kommet fram til seksjonen som omhandler bruken av improvisasjon som arbeidsform. Vi møter en gruppe kvinner med spiseforstyrrelser, musikkterapien finner sted rett etter at de har spist lunsj. Dette er et vanskelig tidspunkt, deltakerne bombarderes av indre stemmer som forteller dem at de «spiste for mye», «at de ikke hadde måttet spise opp alt», «at de egentlig ikke hadde lyst på mat», «at man er svak og bør skjerpe seg ved å spise mindre» osv.

De møter en erfaren musikkterapeut med kunnskap om hver enkelt deltaker og lang fartstid med gruppeimprovisasjon som metode. Deltakerne gis anledning til å formulere hva de mener om disse stemmene som prøver å kontrollere spiseatferden deres, og det uttrykkes stor frustrasjon over å bli kontrollert på denne måten. De blir så bedt om å velge et instrument og improvisere kollektivt hvordan de oppfatter disse stemmene. Det blir en støyende og dissonerende improvisasjon, som om alle blir angrepet av musikken og at den sunne stemmen deres blir overdøvet. Opplevelsen blir prosessert verbalt før de nå får til oppgave å improvisere, gjerne på et nytt instrument, denne gang med referanse til deres egen sunne stemme. Nå låter improvisasjonen annerledes, mer melodisk og deltakerne lytter til hverandre og de skaper felles rytme og harmonier.

Også dette prosesseres verbalt før de deler gruppa i to. Den ene grupper skal representere de undertrykkende stemmene, mens den andre skal improvisere med de sunne stemmen som tema. Dette blir en kamp mellom de to gruppene De sunne stemmene følger seg angrepet, de setter seg tettere sammen og får støtte av musikkterapeuten som lager en fast grunnrytme på djembe.

Når dette prosesserer blir det tydelig hvordan de sunne stemmene opplevde å få støtte av hverandre, noe som ble en påminnelse om også å søke støtte fra andre for å bearbeide egne vansker. De som inntok rollen med å improvisere de slemme og kontrollerende stemmene forstod også bedre hvordan disse stemmene var ute etter å skade dem.

En dysfunksjonell gutt med problemer med grensesetting

En gutt på fjorten år har problemer med å finne grenser for seksualisert atferd. Han har allerede vært på en spesialskole i fem år og mottar musikkterapi. Denne spesielle timen som det her fortelles om, starter da musikkterapeuten oppsøker gutten i frikvarteret og ber ham med seg til timen. Gutten svarer med å legge armen under håret og rundt nakken til terapeuten. Hun bevarer fatningen, selv om gutten tilsynelatende overser alle tegn på å innse hva han driver med. Gutten er ellers karakterisert som svært smart, kreativ og med en usvikelig musikalitet, men ute av stand til å åpne seg for å snakke om sine egne utfordringer.

På vei til timen forsikrer terapeuten seg om at det velutstyrte musikkrommet kan sjekkes jevnlig av kolleger og at det er trygt nok til å gjennomføre musikkterapien. Det utvikler seg også til en spesiell improvisasjon hvor gutten først vokaliserer inn i hulrommet på tromma – en doumbek akkompagnert av terapeuten ukulele. Terapeuten forsøker å skape mer musikalsk gjensidighet og de ender begge opp med kroppen bøyd over instrumentene. Etter hvert oppnås bedre musikalsk kontakt ved at gutten slår på tromma, og når timen er over kan gutten forlate rommet i en avslappet positur. I denne refleksjonen inngår alle tanker og beslutninger terapeuten tok fra det første møte med gutten denne dagen, til de små og store valg underveis relatert både til risiko og musikalske prosesser. Dette var en krevende balansegang.

Medisinsk traumer 

Den kliniske improvisasjonen til Nordoff og Robbins lever videre i mange land og viser seg i forskjellige utforminger. I en fortelling med en åtte år gammel gutt som gjennomgår vanskelige operasjoner, ser vi at en kombinasjon av musikalsk improvisasjon og verbale fortellinger hjelper gutten til å ta kontroll over sin egen situasjon. Først slipper han ikke terapeuten til, men vil selv bestemme alt. Dette er ikke uvanlig etter å ha gjennomgått medisinske inngrep, hvor man må overlate all kontroll til andre. Etter hvert blir han mer samarbeidsvillig, han produserer en rekke fortellinger og ender opp med å lage en sang med tittel «Love heals».

I en annen fortelling møter vi en afrikansk pike som er utsatt for store brannskader. Hun er på flukt, blir adoptert av et misjonærpar, og etter hvert sendt til Chile hvor hun får medisinsk hjelp for brannskadene. Her er utfordringer på alle kanter, både i forhold til psykologisk tilstand, de medisinske utfordringene, kulturbakgrunn og manglende språkforståelse. Også her lykkes det å etablere kommunikasjon ved hjelp av musikken, og etter ti timer slipper hun terapeuten til og det utvikler seg et samspill hvor hun tar i bruk et spekter av instrumenter.

Mot slutten av terapiprosessen blir hun svært intens, velger en rekke trommer og rytmeinstrumenter som hun binder rundt kroppen og begynner å danse på samme måte som hun som liten pike hadde opplevd dansen i stammen hun opprinnelig kom fra. Hun lærer seg å spille ukulele og akkompagnerer sine egne fortellinger.

Komplekst psykisk traume

En tenåringspike, denne gang fra Taiwan, blir tatt hånd om av helsevesenet da hun er deprimert og ikke ser noen mening med livet. Moren forlot familien da piken va fem år, og hun døde fem år senere i en ulykke. Jenta blir utnyttet av faren og bestemoren til å gjøre alt husarbeid og blir holdt som tjener i tillegg til at hun blir verbalt, emosjonelt og fysisk misbrukt. Hun talentfull, liker å tegne og synge og lar seg lett engasjere av musikkterapeuten til spontant å synge med. Hun improviserer en sang om moren, gråter stille, men er lettet og smiler når sangen er over. Hun åpner seg verbalt og forteller om moren som døde i en trafikkulykke den dagen jenta fylte ni år. Hun kan fortelle at hun til vanlig bruker sang og tegning for å uttrykke følelser. Terapeuten har gjort et opptak av sangen og kan overrekke jenta teksten i neste time. Hun fortsetter å improvisere sanger i de følgende timene, noe som hjelper henne i prosessen med recovery.

Respons fra et multifunksjonshemmet barn

Den siste fortellingen i denne seksjonen om improvisasjon handler om et første møte med et blindt barn med multifunksjonshemming. Her danner stemme, lyder og sang utgangspunkt for improvisasjonen, slik vi kjenner fra hjemlig praksis i musikkterapi med denne gruppen av barn. Her skildres hvordan jenta på femten år svarer på de fleste musikalske henvendelser, og på ulike instrumenter med mer eller mindre tydelige signal.

Improvisasjon med foreldrepar på en avdeling for fortidlig fødte. 

Det har vært flere fortellinger fra avdelinger for fortidligfødte i denne antologien, alle med litt forskjellig fokus. I dette tilfelle handler det mye om å skape et godt samarbeid mellom foreldrene. Det gjaldt å engasjere faren, som kunne spille nok gitar til å akkompagnere sangen og på den måte skape seg et rom som omsorgsgiver. Terapeuten inntar en støttende observatørrolle mens foreldrene synger og spiller for barnet. Terapeuten lager også opptak som kan brukes til senere minnearbeid. Etter hvert blir musikkterapeuten med i samspillet og tar forsiktig i bruk flere instrumenter. Faren blir tidvis usikker på sin egen medvirkning og må støttes til å forstå hvordan han er med på å skape en god omsorg for barnet.

Terapeuten tar i bruk an Doppler ultralyd som spiller barnets puls gjennom en liten høyttaler. Selv om barnet først reagerer på tilkoblingen, klarer faren å improvisere rytmisk til barnets hjerterytme slik at barnet bli avslappet, våken og rolig og er visuelt til stede i situasjonen. Prosessen utvikler seg til å skape god samforstand og rolleforståelse for foreldrene. Barnet kommer hjem og faren fortsetter å synge og spille for barnet.

Familieterapi med improvisasjon og musikklytting

Vi er nå framme ved den siste seksjonen og den førtiniende fortellingen i denne omfangsrike antologien. Igjen er vi tilbake i tiden med Covid-19, og i en familie på tre blir moren først rammet av viruset, blir lagt i koma i tre måneder etterfulgt av en lang rehabiliteringsperiode. Så rammes faren, han hospitaliseres, men dør og begraves mens moren fortsatt er under behandling. Datteren blir i denne perioden ivaretatt av besteforeldrene og andre omsorgspersoner, og kan prosessere de dramatiske omstendighetene mens hun går på skolen og forsøker å leve som en vanlig tenåring.

Moren og datteren på 14 kommer etter hvert til musikkterapien. Datteren har med seg sin klarinett og hun improviserer sammen med moren, som spiller på en liten tromme og terapeuten på en djembe. Etter improvisasjonen samtaler de om hvordan de har oppfattet hverandre og sin egen rolle i samspillet. Moren er god til å verbalisere, men datteren er ikke flink til å bruke ord på samme måte. Terapitimene fortsetter med improvisasjoner og samtaler, men for datteren er det musikken, bilder og kreative uttrykksformer som gjør jobben med å prosessere hvordan hun opplever situasjonen. Hun har også problemer med å kommunisere hva hun føler om det som skjedde tidligere under sykehusperiodene til foreldrene, og føler seg ofte nummen og følelsesløs.

Gjennom improvisasjonen opplever datteren at pulsen slår raskere når improvisasjonene blir mer intens. Hun forklares at hjertefrekvens øker når vi opplever sterke følelser som sorg, sinne og glede, og hun lærer at musikken kan gi rom for slike følelser. Det følger mer psykoedukativt arbeid med pusten og hvordan hun kan «skru seg på» improvisasjoner med intensjonalitet og oppmerksomhet.  Selv om datteren nå bekrefter hvordan hun føler et større emosjonelt nærvær, framholder hun likevel at det i første rekke er gjennom musikk, og ikke verbalt, hun kan uttrykke og bearbeide dette. Musikkterapien lykkes med å gi datteren evne til å gjenkjenne og kommunisere følelser og forstå følelsene bedre. Terapeuten reflekterer over hvordan musikken for datteren ble viktigere enn den verbale kommunikasjonen i denne prosessen.

Post-traumatisk stresslidelse 

Pasienten som her omtale var flyktning fra Sudan til Irland etter at hans familie ble drept i borgerkrigen. Han kommer etter hvert i arbeid, etablerer seg med familie, men blir utsatt for en ulykke. Han får kronisk hodepine og mister jobben. Nå dukker andre helseproblemer opp og han blir diagnostiert med PTSD. Etter at familien ble drept i Sudan, hadde han gått inn i en slags overlevelsesmodus og ikke bearbeidet hva som hadde skjedd. Ulykken trigget hans tidligere traume med påfølgende angst og symptomer på post-traumatisk stress. Han får behandling, men isolerer seg, mister motivasjon og opplever angst.

Han tilbys musikkterapi og forteller at han liker musikk og er villig til å dele sine preferanser, selv om han ikke har så stor tro på egne musikalske evner. Han vil lytte til musikk, men avslår å skrive sanger. I første timen lytter de til Steve Wonders «I just called to say I love you», en sang pasienten har gode minner til, siden den minnet ham på hans bryllupsdag. Deretter tilbys han instrumenter, og han blir umiddelbart trukket mot djemben. Dette er en djembe som er laget i Ghana og var kjent for pasienten, selv om han aldri hadde forsøkt å spille djembe tidligere.

Han utforsker tromma, begynner å spille og improviserer etter hvert i samspill med terapeuten. Han har god rytmesans og kontroll på musikken, holder øyekontakt med terapeuten, smiler og uttrykker tilfredshet med denne aktiviteten. Improvisasjonen kulminerer i en crescendo og pasienten trekker pusten dypt og setter seg tilfreds tilbake i stolen. I de neste ukene ønsker han å starte alle timene med en improvisasjon på djembe, og enkelte ganger improviserer de i tjue minutter. Han åpner seg verbalt etter disse improvisasjonen og forteller om sin bakgrunn, sin angst og sine traumer.

Nå var tiden inne for å prøve å skrive en sang, og pasienten velger en tekst fra sin oppvekst i fattigdom og med korrupsjon. Han ønsker akkompagnement av terapeuten på keyboard og etter hvert også med djemben. I arbeidet med sangen foreslår terapeuten en rekke mollakkorder og bestemmer tempo og rytmisk stil, samt en melodilinje. De lager opptak og  pasienten er glad for å dele sangen med familien.

Også denne fortellingen er rik på refleksjoner over bruk av djembe, eller generelt trommer i denne type terapi, om traumeinformert terapi generelt med gode litteraturhenvisninger.

En musikksentrert tilnærming med bruk av kaossilator 

I tradisjonen etter Nordoff og Robbins tilbys denne tenåringsgutten musikkterapi som etter hvert utvikler seg til sangskriving. Han sitter i rullestol, har begrenset mobilitet, men har presise håndbevegelser og gode fingerferdigheter. Forøvrig har han gode verbale og kognitive ferdigheter, men er noe introvert. Fingerferdighetene hans gjør at han kan spille varierte rytmemønstre, utforske flere instrumenter og improvisasjonene varer opp til 40-45 minutter i ulike stilarter. Han var god til å lytte og analysere, men mindre villig til å dele fra sine tanker.

Etter noen timer foreslår terapeuten at de gjenskaper en av guttens favorittsanger, «Cruise» av Florida Georgia Line. Terapeuten lager en forenklet utgave på piano og sammen utvikler de forskjellige rytmemønstre. I løpet av noen uker har de et ferdig arrangement, og gutten vil lage et opptak som han vil beholde for seg selv, og ikke dele med andre. Mens de venter på ledig studiotid lager de et nytt arrangement av låta «Legendary» av Skillet, hvor teksten har en særlig betydning for gutten.

For å åpne for mer melodisk kreativitet introduserer musikkterapeuten en kaossilator. Denne lille elektroniske dingsen har en såkalt «touchpad» hvor man kan stryke over flaten og på den måten kontrollere ulike variabler i musikken (ifølge min Chat AI, som gir en lang og forhåpentligvis korrekt beskrivelse). Gutten kunne nå spille gitardelen med den ene hånden og cymbal og skarptromme med den andre, skape komplekse rytmer gjennom å improvisere på kaossilatoren.

Gutten blir stolt over hva han nå kan få til, ønsker igjen å lage en innspilling, og for første gang vil han dele opptaket med andre, det vil si sin søster. Terapitimene gir videre anledning til mange gode øyeblikk og utvikling av et personlig og musikalsk samarbeid.

Kjønnsnøytral beskrivelse av et terapiforløp

Personen i denne kasusfortellingen omtales konsekvent som «they» og «them» i respekt for personer som ikke identifiserer seg som mann eller kvinne. I dette tilfelle handler det om en person som mottar musikkterapi mens hen befinner seg i sykehusavdelingen i et fengsel. Her må innrømmes at det er tungt å lese om personen B. som konsekvent omtales som them eller they, samtidig som disse pronomene også brukes til å betegne andre deltakere i fortellingen – da er det enklere å bruke hen.

Men nå hadde B. En historie med komplekse traumer, angst og forvirring i tillegg til sitt stoffmisbruk. Utgangspunktet for musikkterapien var å skape hvile fra og innsikt i stressende symptomer, og forstå bedre hva som utløste stresset og angsten og førte til depressive reaksjoner når hen mistet kontrollen. Etter å ha blitt bedre kjent med B. gjennom samtaler, foreslår terapeuten å improvisere. Terapeuten spiller piano og B. får velge instrumenter eller synge/rappe. B. blir med på dette, nynner først og improviserer så over en tekst om å være et barn og ønske at faren viste mer kjærlighet – altså en sang om B.s ønske om kjærlig omtanke og stabilitet.

Nå ønsker B. å legge seg ned på en matte og slappe av til terapeutens improvisasjoner på piano. Dette utløser tårer og B. formidler at hen følte seg akseptert og trygg nok til å gi uttrykk for følelser i en situasjon hvor musikken ble spilt bare for ‘dem’.

Covid-19 forårsaker et avbrudd i terapien, og da de gjenopptar samspillet skjer det i forsiktig improvisasjoner på Orff-instrumenter og piano. Etter hvert blir B.s improvisasjoner mer dynamiske og emosjonelt ekspressive, de kunne vare opp til tretti minutter og B. var helt oppslukt av spillet. B. er overrasket over sin opplevelse av frihet fra negativ selvbedømmelse. De lytter til en sang fra en av B.s favorittartister, noe som forsterker den gode opplevelsen improvisasjonen hadde skapt.

Barnevern og fosterfamilie 

En åtte år gammel afrikansk-amerikansk gutt er plassert hos fosterforeldre sammen med sin fire år gamle søster etter at moren er død og faren satt i fengsel for narkotikabesittelse og misbruk. Barna har bak seg en tidligere omplassering og de opplever usikkerhet og uforutsigbarhet i livet. En lærer rapporterer at guttens konsentrasjonsvansker kan være resultatet av traumatiske opplevelser i barndommen.

Når gutten kommer til musikkterapien, viser han stor interesse for alle instrumentene han blir presentert for. Han utforsker instrumenter og viser tydelig interesse for å spille og velger et keyboard. Han begynner å improvisere med høyre hånd, uten struktur, noe musikkterapeuten forsøker å tilføre. Gutten beveger seg til musikken og viser at han er engasjert i en felles musikkopplevelse. Han trekkes gradvis mer inn i samspillet og begynner spontant å improvisere en raptekst hvor han gir uttrykk for å savne faren sin, at han er trist og ikke vet hva han skal gjøre.  Denne teksten gjør ham samtidig urolig og han tilfører en verselinje om at han «har maur i buksa».  Dette blir samtidig et uttrykk for at han har opplevelser og følelser han ikke helt vet hvordan han kan håndtere.

Han er imidlertid ikke ukjent med å rappe, noe han stadig gjør spontant når han er hjemme, eller på skolebussen, noen ganger bare inne i seg.  Han ønsker nå å videreutvikle den rappen han har begynt på. Han deler verbalt sine bekymringer, og etter at de har fullført tekst velger han en blanding av blues og hip-hop for å romme følelser og musikalske preferanser. Når han nå synger og danser til musikken er han mer kontrollert. De fant også en struktur på musikken, og han syntes nå at han hadde laget en låt som fortalte noe om hva han opplevde, akkurat slik som andre hip-hop artister formidlet.

Verse

My dad went to prison

My mom is gone too

I’m so sad I miss them

I don’t know what to do

Chorus

I’ve got ants in my pants,

Ants in my pants

I’ve got ants in my pants

Oh, ants in my pants.

Parterapi gjennom musikk 

Vi møter i denne siste fortellingen et ektepar som ønsker å adoptere en søskenflokk på tre. Sosialarbeideren opplever at ektefellene har svært så forskjellige og til dels motstridende oppfatninger av hva dette innebærer. Musikkterapeuten, som også er utdannet såkalt «attachement therapist», blir koblet på. I første timen, etter en første kartlegging, får ekteparet i oppgave å improvisere sammen.  Dette avslører raskt at de bringer ulike problemer med seg inn i samspillet. De klarer ikke å interagere effektivt. Når det ene improviserer, stopper den andre og vice versa.  De vil så gjerne behandle hverandre med respekt og er redde for å bringe inn noe som kan utfordre improvisasjonen og samhandlingene.

Terapeuten ber de nå eksplisitt gå ut av sin komfortsone og skape noe musikk sammen. Mannen, som har to tidligere ekteskap bak seg, er livredd å ta initiativ som kan føre til en negativ respons fra ektefelle. Kona er hele tiden opptatt av å handle slik at ektefellen ikke blir provosert. De må innrømme at adopsjonsprosessen hadde satt forholdet i spill. Når de nå improviser blir de instruert om at de kan oppleve dissonanser og ubehag, men at dette kan bli en mulighet til å oppleve og trene på gjennom musikalske konflikter. De finner sammen i et stødig og forutsigbart samspill, hvor de i løpet av seks minutter ikke avviker fra det musikalske mønsteret de har funnet. Ostinatspillet til kona ga mannen struktur og trygghet. Terapeuten intervenerer og sier at det er lite forutsigbarhet å adoptere og oppdra tre barn. Mannen må innrømme at hans usikkerhet er knyttet til hans egne problemer, noe kona understreker. Denne frykten for det uventede og uforutsigbare ødela den felles improvisasjonen og dere evne til å skape den fleksibilitet som er nødvendig i et foreldreskap.

Terapeuten skifter nå fra improvisasjon til komposisjon og ekteparet lager en sang sammen. Her blir selve komposisjonsprosessen en god matrise for hvordan de kunne forberede seg til adopsjonen. I sangen de skriver handler det om hvordan de skal gjøre sitt beste sammen, ikke bli perfekte, men skape trygghet i hjemmet. Terapeuten ber så om at de skriver hver sitt vers som gir uttrykk for deres opplevelse av den kommende prosessen.  Denne teksten viser også tydelig hvor langt de er kommet i sin selverkjennelse og bevissthet om hva som kreves. Teksten ikles en jazzmelodi med en mollprogresjon over akkorden i-vi-ii-V som akkompagnement.