Musikkterapi og autisme

Gustavo Schulz Gattino Music Therapy and the Autism Spectrum: An Integrative Overview. Barcelona Publishers 2022, 308 sider (e-bok).

Musikkterapeuter har siden nittensekstitallet vært opptatt av autisme. Paul Nordoff og Clive Robbins, eller Juliette Alvin, alle pionérer på feltet, arbeidet med og skrev om ‘personer med autisme’, som det het den gangen. Etter hvert har vi fått mange bidrag til praksisfeltet, og det er ikke lenger enkelt å holde seg oppdatert. Gustavo Schulz Gattino har imidlertid god kontroll på denne historien og gir med denne boka en oppdatert oversikt over forskning og praksis på feltet.

Terminologi

Allerede på første side tar Gattino fatt i termen «autistic people», eller autistiske mennesker, som vi ville si.  Det skal altså ikke lenger hete «mennesker med autisme», slik vi tidligere ble oppfordret til. Autisme er ikke noe man har, men knyttet til noe man er. Altså ønsker autistiske personer å si «Jeg er autist» – og ikke «Jeg har autisme», noe flertallet av mennesker innen autismefellesskapet synes enige om.

Denne nye terminologien avspeiler forskning knyttet til nevrodiversitet. Denne viser til hvordan det er normale variasjoner i den menneskelige hjernen når det gjelder læring, oppmerksomhet, sosiabilitet, stemning og andre funksjoner.  Slik blir det problematisk å snakke om «autism spectrum disorder», som det heter i diagnosemanualer. «Disorder» blir feil her, selv om det nok fortsatt vil ta tid å endre språkpraksis når vi formidler fra feltet. Vanlige betegnelser er fortsatt «autistisk spektrum» (Autism Spectrum Disorder – ASD) eller «autistisk tilstand» (Autism Spectrum Condition ­–ASC). Aspergers Syndrom brukes også om autistiske personer med gjennomsnittlig eller over gjennomsnittlig intelligens, selv om denne diagnosen ikke lenger er inkludert i diagnosemanualer som DSM-V eller ICD-11.

Gattino beskriver hvordan autistiske individer ikke er syke, men bare har en hjerne som fungerer forskjellig. De reagerer annerledes på en rekke fenomener sammenliknet med andre mennesker. De kan finne det vanskelig og kommunisere og omgås med andre personer, eller forstå hvordan andre tenker og føler. De kan finne sterkt lys eller høye lyder overveldende og stressende og bli engstelige i ukjente situasjoner og ved sosiale anledninger. Autistiske personer kan også bruke lengre tid til å forstå informasjon, og kan fortsette å gjøre eller tenke det samme der hvor endring er ønskelig.

Symptomer

Diagnosemanualen DSM-V klassifiserer imidlertid autisme ut fra tre definerende kjennetegn: 1) vansker knyttet til sosial kommunikasjon, 2) begrensende mønstre (restricitve patterns) når det gjelder aktiviteter og interesser, samt 3) symptomer som viser seg tidlig i barndommen, men som ikke kommer klart fram før sosiale krav utfordrer grensene for barnet. Foruten å spesifisere hva disse symptomene innebærer, diskuterer Gattino også mulige årsaker knyttet til nevrologiske forskjeller, det være seg nevroanatomiske, - fysiologiske eller -kjemiske tilstander.

Når det gjelder det første punktet som omhandler sosial kommunikasjon, handler dette om vansker i forbindelse med ikke-verbal kommunikasjon og sosial gjensidighet. Det kan være utfordringer knyttet til det å initiere, svare på sosiale signaler og opprettholde samtaler, dele interesser og oppmerksomhet, emosjoner og affekter. Problemer med ikke-verbal kommunikasjon kan handle om vansker med øyenkontakt, ansiktsuttrykk, tegnspråk eller gestikk, eller det å integrere verbal og ikke-verbal atferd (Gattino, 2022:23). Sosial gjensidighet kan også handle om utfordringer med å vise interesse for andre barn og å delta i lek.

Når det gjelder det andre diagnosekriteriet, handler dette om stereotype bevegelser som «stimming», dvs. selvstimulerende bevegelser eller lyder og repeterende tale, det å insistere på å holde på med det samme, spesielle og fikserte interesser, foruten hyper- eller hypoaktivitet overfor sanseinntrykk, eventuelt en usedvanlig interesse for enkelte sanseinntrykk i omgivelsene.

Vi må imidlertid huske at det er stor bredde i det autistiske spekteret og kognitive evner vil spille en avgjørende rolle når det gjelder evne til kommunikasjon. Dette innebærer at autistiske personer med gjennomsnittlig eller over gjennomsnittlige intelligens kan ha en høy verbal evne.

En medisinsk eller sosial forståelse av funksjonsnedsettelse (disability)?

Vi ser at for mange grupper av mennesker med funksjonsnedsettelse (eller funksjonshindringer), vil det være ulike oppfatninger av hvilken forståelse av diagnoser eller livsvansker som kan tjene den enkelte.  Vi ser at den biomedisinske modellen knytter eksempelvis autisme til en unormal tilstand som skal behandles og rehabiliteres, for i størst mulig grad å oppnå normalitet. Som Gattino (2022:26) påpeker, skaper denne modellen ulikhet i et maktforhold hvor profesjoner og spesialister tar avgjørelser på vegne av klienter.

Innenfor den sosiale modellen kan autisme forstås som menneskelig variasjon, på samme måte som folk skiller seg fra hverandre på grunn av etnisitet, seksuell legning eller sosial klasse. Forstått slik, vil sosiale normer kunne plassere autistiske personer i en situasjon hvor det skapes en opplevelse av å være annerledes. Når dette er sagt, skal det minnes om at mange som rammes av autisme vil føle seg beskyttet av en diagnose, ikke minst få rettmessig hjelp til opplæring og psykososial støtte. Det skal tilføres at mange autistiske personer i Norge i dag føler at de ikke får den tilgang på psykisk helsehjelp som de ønsker.

Målsettinger for musikkterapien

Ut fra de vansker som autisme skaper har musikkterapeutene hatt som målsetting å støtte ferdigheter knyttet til kommunikasjon, det være seg taleproduksjon og ekspressivt språk, intonasjon og flyt i språket. Videre, arbeid med ekkolelia og repeterende språk, reseptivt språk, imitasjon og observasjonsevne, samt øyekontakt. Når det gjelder sosiale ferdigheter, har mål for musikkterapien vært knyttet til å fremme tilpasset og aktiv deltakelse, turtaking og deling, samt etablere relasjoner og lek.  Kognitive mål har vært å identifisere og ta valg, arbeid med hukommelse, kategorisering, oppmerksomhet og det å skape. Musikkterapeuter har også arbeidet med musikalske målsettinger, som å reagere på musikk og oppøve ferdigheter med å ta til seg instruksjon. Motoriske ferdigheter og selvoppfatning, eller sensoriske funksjoner har også vært gjenstand for musikkterapeutiske tiltak. Dette i tillegg til rehabiliterende oppgaver som fremmer overgang til voksenliv, utvikling av egogrenser og psykologiske berikelse.

Tidslinje

Gattino har gjort en interessant gjennomgang av tidslinjen for musikkterapeutiske intervensjoner fra sekstitallet og fram til i dag. Her møter vi først initiativet til Paul Nordoff og Clive Robbins, den amerikanske atferdsterapien med Clifford Madsens forskning, og Juliette Alvin som skrev boka Music Therapy for the Autistic Child i 1978. Videre nevner Gattino i sin tidslinje Michael Thaut med en tidlig spore til sin nevrologiske musikkterapi, Karen Schumacher fra Berlin som utviklet et viktig kartleggingsinstrument. Senere fikk vi Amelia Oldfields doktoravhandling fra 2003, noen år før Christian Gold, Tony Wigram og Cochavit Elefant gjorde den første Cochrane-review over musikkterapeutisk forskning på autisme. Etter 2010 har vi fått en rekke bidrag på feltet, hvor vi kan merke oss navn som Petra Kern, Monika Gerettsegger, Karin A. Mössler, Esther Thane, Stine Jacobsen, Grace Thompson, Amelia Oldfield, og ikke minst boka Music Therapy and Autism Across Lifespan: A Spectrum of Approaches, hvor spørsmål knyttet til kultur og identitet blir satt søkelys på. Dessuten nevnes den atferds- og evidensbaserte publikasjonen Evidence-Based Practices for Children, Youth, and Young Adults with Autism.

Når Gattino reflekterer over denne historien trekker han fram følgende utviklingstrekk: Nordoff-Robbins har ikke bare gitt en viktig impuls i arbeidet med musikkterapi for autistiske individer, men deres tilnærming basert på improvisasjon er fortsatt relevant. Det er også en økende tendens til å bruke en familiesentrert tilnærming. Stadig flere blir opptatt av atferdsterapeutiske tilnærminger, og ikke minst ser vi en økende interesse for å fokusere på autistisk kultur og identitet. Vi ser at metodene i større grad standardiseres sett i et globalt perspektiv, og at det generelt finnes en økt interesse for å ta i bruk musikkterapi for autistiske personer.

Forskning på musikalske funksjoner og persepsjon av lyd

I tredje kapittel foretar Gattino en gjennomgang av forskning på hvordan autistiske personer oppfatter og prosesserer lyd og musikk. Ut fra paradigmet om nevrodiversitet finnes det en rekke studier, som utgår fra hypotesen om at tidlig kognitiv utvikling hos autister framviser vansker i språkprosessering, utfordringer med å forstå betydningen av hverdagslige lyder, en fascinasjon overfor soniske detaljer, samt forkjærlighet for lydmønstre. I løpet av de siste tjue årene finner vi således en rekke studier av hvordan autistiske individer identifiserer, diskriminerer mellom og husker tonehøyder, varighet, rytmer med mere. Det synes vanskelig å slå fast entydige resultater, bortsett fra at autister er sensitive for lyder i omgivelsene og har mindre kapasitet for å tåle støy.

Studier av hvordan autister prosesserer språklyder viser også til anomalier, og forskningen har rettet seg mot å identifisere hjernestrukturer hvor årsaker til dette kan ligge. Det synes å foreligge evidens for at autister prosesserer musikalske lyder bedre enn språk, slik jeg tolker forskningen. Det er lite (nevrologisk og kvantitativ) forskning på hvordan autister forholder seg til ekspressiv musisering. Gattino viser i stedet til flere kartleggingsinstrumenter hvor man har forsøkt å identifisere typiske avvik i musikalsk atferd sammenliknet med normalutvikling. Dette handler om kartleggingsverktøy utviklet blant annet av musikkterapeuter som Oldfield, Wigram, samt Schumacher, Calvet og Reimer. Selv møtte jeg Karen Schumacher i Berlin for en del år tilbake og ble kjent med kartleggingsverktøyet AQR (Assessment of the Quality of Relationship) gjennom en instruksjonsfilm hun hadde laget.

Gattino runder av kapitlet ved å peke på at sprikende eller heterogene resultater i forskningen kan forklares ut fra at alle autistiske personer er unike individer, at det autistiske spekteret er svært vidt.

Forskning på musikkterapi

Når det gjelder forskningen på musikkterapi overfor autistiske personer er det også mange og sprikende resultater. Denne forskningen er utført med utgangspunkt i de ovenfor nevnte kartleggingsinstrumenter. Vi finner rene kvantitative studier, forskningsoversikter, eller studier av hvordan musikkterapeutene, pårørende eller andre spesialister ser på musikkterapeutenes arbeid, samt case-studier. Mange studier kan vise til positive resultater på for eksempel sosial og kommunikativ atferd, noe som ikke alltid har fått støtte av de større metastudiene, som i det tidligere TIME-A-prosjektet. Her fant man at det ikke spiller noen rolle for utviklingen til barn med ASD (forstyrrelser innen autismespekteret) hvorvidt de får musikkterapi eller ikke. I en diskusjon som fulgte påpekte den norske musikkterapeuten Merete Lippert Tobiassen, med bakgrunn i over 25 år som musikkterapeut i en spesialskole og med særlig interesse for disse barna, at hun opplevde for det meste at barna og etter hvert ungdommene kommuniserer, velger, tar initiativ og ytrer ønsker og behov. De gleder seg til musikkterapitimene. Tobiassen fornemmer at kommunikasjonen både i strukturerte aktiviteter og gjennom improvisasjonen oppleves meningsfull for elevene.

Det Tobiassen da undret seg over, var hva denne studien faktisk undersøkte? Hennes erfaring er jo at kjernesymptomer hos barn med ASD endres over tid med bruk av improvisatorisk musikkterapi. Hun ville vite hva musikkterapeuter faktisk gjør i musikkterapien når de deltar i en slik undersøkelse. Forskerne bak dette prosjektet kunne imidlertid nyansere funnene i undersøkelsen og trakk fram en rekke «secondary outcomes», som forbedring i «sosial motivasjon» og «sosial bevissthet», samt en signifikant reduksjon av «autistic mannerism». Det ble forbedring på symptomnivå med hensyn til «sosial-affektive» evner. Denne undersøkelsen ga impulser til nye undersøkelser hvor utfallsmål kanskje kommer mer i samsvar med hva mange musikkterapeuter faktisk opplever er sentrale. Emosjonell inntoning og relasjonsdannelse er eksempler på slike områder som kunne utforskes bedre.

Nettopp Tobiassens påpekning av improvisasjonens rolle kan være noe av forklaringen på sprikende resultater. Gattino skriver også at noe av problemene med slike store generaliserende metastudier, som bygger på statistiske psykometriske aspekter, er at de tar opp i seg studier fra musikkterapeuter med forskjellig metodisk utgangspunkt. Det er viktig å spørre etter hva slags musikkterapi det handler om: reseptiv, improvisert, sangskriving eller atferdsterapeutiske intervensjoner. Dette er med på å skape heterogenitet i forskningsresultatene. Gattino ser også verdien av forskning som inkluderer musikkterapeutene, pårørende og andre profesjoners perspektiv på musikkterapien med autister. Flere studier som tar opp i seg aspekter ved autistisk kultur og identitet er også påkrevet.

Kartlegging og formulering av målsettinger

Kapittel fem er viet kartlegging, et emne som Gattino generelt er ekspert på og som han tilpasser til autismespekteret. Uten å gå i detaljer her, merker vi oss at han skriver om vesentlige aspekter som kulturell respekt og sensitivitet, betydningen av å behandle autister som individer med alt det innebærer av variasjon innenfor autismespekteret. Ikke minst framhever han betydningen av hvilke behandlingsformer og teoretiske modeller vi befinner oss innenfor og som i så stor grad vil påvirke en kartleggingsstrategi.

Dette berører i særlig grad hva vi setter som målsettinger for musikkterapien, om det er generelle og langsiktige mål (eng. ‘goal’) eller formulert som mer gradvise mål (eng. ‘objectivies’) på veien mot et endelig sluttpunkt for terapien. Når autisme innenfor en medisinsk modell omtales som avvik fra normal utvikling, vil målsettinger handle om å fjerne symptomer, forbedre funksjoner eller øke hjernens kapasitet (brain connectivity). Ut fra teorien om nevrodiversitet blir det imidlertid naturlig at autister selv er med på å bestemme hva terapien skal utrette. Et poeng her er at det innenfor nevrodiversitets-paradigmet stilles spørsmål om såkalt «ableism» er det riktige perspektivet når det lages målsettinger som innebærer en form for utvikling eller framgang målt i forhold til en norm, og hvor mennesker med funksjonsnedsettelse skal “fikses” på en eller annen måte.

Valg av arbeidsform

Gattino er mer praksisnær når han i kapittel 7 skriver om hvilke arbeidsformer eller metoder som står til disposisjon for musikkterapeutene. Han skriver først om prosesser som hører med til valg av musikalsk tilnærming, om den skal være basert på musikkterapeutens observasjoner, eller følge en evidensbasert praksis med støtte i forskningslitteratur. Valget står mellom en improvisasjonsbasert tilnærming, gjenskapende og performative metoder, sangskriving og komposisjon eller reseptiv musikkterapi. Med utgangspunkt i egen praksis skriver Gattino mest om improvisasjon, og hans valg av tilnærming baserer seg på Tony Wigram og Kenneth Bruscias forelegg. Vi får også nyttige tips om bruk av instrumenter, samt refleksjoner rundt sangskriving og hvordan vi kan bruke lytting til musikk i arbeidet med autisme.

Grupper og modeller

Neste kapittel er viet musikkterapi i arbeid med grupper. Gattino skisserer her forskjellige utfordringer knyttet til en musikkterapi som er klinisk, familiesentrert eller samfunnsmusikkterapeutisk. Han betoner hvordan de ulike terapeutiske modellene, tilnærmingene eller orienteringene (‘model’, ‘approach’ og ‘orientation’) gir rom for forskjellige målsettinger og arbeidsformer.

Bokas tredje del er nettopp viet disse forskjellige måtene å organisere og klassifisere musikkterapien på, og da med særlig blikk for konsekvenser i arbeidet med autister. Det er i første rekke fire faktorer som vil påvirke musikkterapeutens arbeid: Institusjonen man arbeider på, og hvor man må innpasse seg et regime basert på en felles terapeutisk modell eller orientering. Målgruppen man arbeider med vil selvsagt være viktig i denne sammenheng. Dernest er musikksynet viktig, noe vi vet kan være forskjellig i de ulike terapeutiske modellen. Sist, men ikke minst vil terapeutens filosofiske forståelse, særlig med tanke på menneskesyn være avgjørende for hvordan hen velger å arbeide.

Gattino lister opp en rekke ulike tilnærminger til autismefeltet slik det avspeiles i litteraturen, helt ned på kapitteloverskrifter i de enkelte bøker. Han ender selv opp med å klassifisere disse tilnærmingene i fem kategorier: 1) musikkterapi basert på improvisasjon, 2) musikk som et verktøy eller en ressurs, 3) samarbeidende praksiser, 4) psykodynamiske praksiser, og 5) praksiser som er i overenstemmelse med autistisk kultur og identitet.

Improvisasjon

Improvisasjon synes å være den mest anvendte tilnærmingen i autismearbeidet. I norsk sammenheng er vi godt kjent med tradisjonen etter Nordoff og Robbins. Men det finnes også andre modeller eller tilnærminger basert på improvisasjon, som Karin Schumachers, den interaktive musikkterapien til Amelia Oldfield eller andre tilnærminger basert utviklingspsykologiske og relasjonelle tilnærminger. Gattino gjennomgår alle disse tilnærmingene i et eget kapittel 10.

En viktig diskusjon Gattino tar opp er forholdet mellom improvisert og såkalt musikksentrert musikkterapi. En musikkterapi basert på improvisasjon behøver ikke nødvendigvis være musikksentrert, i den betydning som særlig Ken Aigen har utformet, skriver Gattino. Hos Aigen handler det om en tilnærming der musikalske virkemidler, eller parametre, står i sentrum for den terapeutiske prosessen og regulerer dynamikken i terapien.  Men improvisasjoner kan også være mer rettet mot relasjonen mellom terapeut og klient, og oppfattes som en ressurs for å fremme relasjonen mellom deltakerne, og hvor de musikalske elementene spiller en mer sekundær rolle.

Gattino plasserer Nordoff-Robbins i den musikksentrerte posisjonen. Selv ville jeg være mer i tvil om denne polariseringen egentlig er så reell i praksis, og tenker at musikkterapeutene hele tiden vil skifte fokus under en improvisasjon – mellom å være fullt oppmerksom på det musikalske samspillet, samtidig som relasjonen ivaretas gjennom inntoning og mentaliseringsprosesser. Sammenliknet med tilnærminger der musikken bare er et haleheng, eksempelvis som et belønningsmiddel i atferdsterapien, bør vel all musikalsk improvisasjon anses som musikksentrert?

Videre blir vi gjort kjent med den walisiske modellen Music Interaction Therapy, de improviserte tilnærmingene til engelske Amelia Oldfield, tyske Karen Schumacher og amerikaneren John Albert Carpente. Her er mange nyttige innspill for praktikere innen dette arbeidsfeltet. Det som slår meg er hvordan de ulike modellene eller tilnærmingene er farget av musikkterapeutens egen praksis, da i forhold til hvilket utviklingsnivå barna de arbeider med befinner seg på. Nordoff og Robbins arbeidet med barn med store utfordringer i forhold til kommunikasjon, dog valgte de ut barn å arbeide med som kunne delta ut fra den musikalske situasjonen de skapte. Filmen jeg så da jeg i sin tid besøkte Schumacher, viste at hun arbeider med autistiske barn med så store utfordringer at de ikke kunne inngå i den type musikalske samspill som Nordoff/Robbins formatet legger opp til. Hun måtte bruke enklere instrumenter, stemme, kropp og bevegelse på gulvplanet. Oldfield, som jeg også har besøkt og sett filmer med, arbeider med sin klarinett med autistiske barn på et noe høyere utviklingsnivå, om jeg skal bedømme etter å ha sett hennes film. Den walisiske modellen og Carpentes tilnærming skiller seg ut ved å inkludere familien i større grad.  Musikalsk sett er det selvfølgelig forskjeller, ofte preget av terapeutens musikalske ferdigheter, hovedinstrument og musikalske horisont. Men prinsippene handler i stor grad om å følge barnets initiativ, skape kontakt og samhandling, fremme emosjonell inntoning og synkronisere handlinger. Stern, Trevarthen og Malloch danner ofte et teoretisk bakteppe.

Musikk som verktøy

I dette kapitlet tar Gattino for seg atferdsterapien, nevrologisk (fundert) musikkterapi, foruten brasilianske Rejane Barcellos interaktive musikkterapi. Når musikk er redskap, må altså fokuset på musikken vike til fordel for prosedyrer og teknikker som har sin opprinnelse utenfor musikkterapien, eksempelvis i læringspsykologi eller begrunnet ut fra nevrologiske funksjoner og forskning på musikk og hjerne.

Først ute er atferdsterapien, eller «anvendt atferdsanalyse» som den også omtales som. Opprinnelig konseptualisert av amerikaneren Clifford Madsen på slutten av nittensekstitallet. Her må bemerkes av Cliff, som vi kalte ham, var en av mine musikkterapilærere ved Florida State University på begynnelsen av syttitallet. En blid og hyggelig fyr, glimrende foreleser og hjelpsom biveileder på min masteroppgave. Men samtidig en fagmann jeg var kritisk til, både politisk og i forhold til hans terapeutiske program. Atferdsterapien fikk etter hvert stort gjennomslag blant amerikanske musikkterapeuter og den har befestet seg i en allianse med kognitiv (atferds)terapi.  Også i arbeid med autister vinner atferdsanalysen terreng, i følge Gattino. Dette sikkert på grunn av sine tydelige protokoller og observerbare og målbare målsettinger basert på et positivistisk program.

Denne atferdsterapien handler blant annet om bruk av musikk som forsterker (reinforcer), eller inngå i prosedyrer som handler om å forsterke positivt atferd, svekke uønsket atferd, styrke prososial atferd, bidra til språkutvikling med mere.  Det tilbys kurs for musikkterapeuter i atferdsanalyse, og Gattino beskriver en lang rekke og spesifikke teknikker og prosedyrer. Slik sett har atferdsmusikkterapien utviklet seg i den retning Cliff Madsen drømte om – en slag framtidig musikkterapeutisk teknologi.

Den nevrologiske musikkterapien utviklet av Michael Thaut bygger videre på det atferdsterapeutiske paradigmet, men har en utvidet forståelse med evidens hentet fra nevrologi eller hjerneforskning. Også her opereres det med klare atferdsmål med referanser til musikkledsagende aktiviteter basert på et nevrologisk resonnement. En variant av denne tilnærmingen overfor autister finner vi i en modell utviklet av LaGasse, en såkalt nevroutviklingsmessig tilnærming. Her er en tydelig protokoll for arbeidet, og som omfatter sesjoner hvor man arbeider systematisk med aktiviteter som skal fremme engasjement, sanseorganisering, kognitive, motoriske og sosio-kommunikative ferdigheter. Det teoretiske grunnlaget trekker blant annet på hypoteser om nevroplastisitet.

Fra samfunnsmusikkterapi til analytisk teori

I kapitlet om «samarbeidende» tilnærminger (collaborative proposals) møter vi modeller basert på foreldreveiledning, samfunnsmusikkterapeutiske initiativ, foruten rådgivingsmodeller og generelle spesialpedagogiske tiltak rettet mot samarbeid med andre profesjoner og pårørende. Flere av disse samarbeidsmodellene har innhold av foreldreveiledning med bruk av modellatferd, slik vi også er kjent med fra hjemlig musikkterapi. Et eksempel på en samfunnsmusikkterapeutisk tilnærming finner vi hos den brasilianske musikkterapeuten André Brandalise, som produserer musikaler og forestillinger hvor han involverer personer med autisme. Igjen, de ulike tilnærmingene er utformet på bakgrunn av at de henvender seg til barn, unge og voksne med ulike posisjon innenfor det autistiske spektrum.

Når det gjelder det noe kortere kapitlet (13) om psykodymamiske framstøt, handler det om bruk av utviklingspsykologisk teori, attachment-teori, Stern, Trevarthen m.fl. som innspill i relasjonsbygging mellom barnet og de omgivende voksne. Når er nok undertegnede noe forutinntatt når det gjelder sider ved denne teorien. På den ene siden må vi anerkjenne at relasjonsdannelse er viktig for alle barns utvikling. På den annen side har den psykodynamiske tilnærmingen en mindre sympatisk historie. Da jeg begynte å lese bøker om autisme for femti år siden, var en av de dominerende teoriene om autisme at tilstanden skyldes «den kalde moren». Altså skulle det handle om barn som ble avvist av foreldrene og derfor utviklet en form for ikke-kommunikativ aferd, altså autisme. Behandlingen skulle deretter bestå av varme og omsorg etter analytiske prinsipper. Noe som selvsagt urettmessig skapte både skam- og skyldfølelse hos mange foreldre.

Samtidig så musikkterapeuter en mulighet til å nå barn i en slik tilstand gjennom musikk, tenkt som et slags universelt språk som trengte inn bak ordene. Paul Nordoff, med sin antroposofiske bakgrunn, sa en gang til meg i en pausesamtale i et seminar på begynnelse av syttitallet, at han så på autisme som en form for mangelfull reinkarnering, noe han mente å bøte på gjennom musikken. ‘Barnet i glassboblen’ var en variant av denne teorien. Dette var selvsagt omstridte teorier, men kunne komme til uttrykk på ulike måter. En gang Paul Nordoff besøkte meg hjemme, mente han at det var fint å stryke barn under føttene, noe han demonstrerte på min lille datter, som var et vanlig lite halvannet år gammelt barn. Dette ville framskynde hennes reinkarnasjon og egoutvikling, mente han, kanskje i en litt spøkefull tone. Det er derfor betimelig at psykodynamiske og andre mer esoteriske teorier har blitt erstattet med teorien om nevrodiversitet. Vi ser også hvor viktig det er for musikkterapeuter å ikke å la seg forføre at lettvinte fordommer. Her må vel tilføres at den kliniske improvisasjonen til Nordoff og Robbins etter hvert fikk et bedre teoretisk grunnlag basert på humanistisk psykologi og utviklingspsykologi.

Gattino presenterer to tilnærminger som støtter seg på psykodynamisk teori: Sør-Koreanske Jinah Kim og den argentinske musikkterapeuten Rubén Gallardo. Når det gjelder Kim, virker det på meg som om hun anvender et eklektisk psykoterapeutisk språk til å fortolke sine improvisasjoner med autister. Hennes praksis, derimot, likner på en mainstream klinisk improvisasjon (som jeg mener å huske fra den gangen hun presenterte sitt arbeid ved Aalborg universitet), og som godt kan fortolkes på flere måter. Gallardo ser ut til å ha laget et eget begrepsapparat for å forklare sin musikkterapi, som visst nok skal være freudiansk.

Kultur og identitet

Det seneste tilskuddet på diskursen om autisme finner vi rettmessig i betydningen av å ta hensyn til autistens identitet og kulturelle bakgrunn. Gattino presenterer i dette kapitlet «en humanistisk , ikke-normativ musikkterapimodell som utforsker Carl Rogers personsentrerte tilnærming»,  utviklet av musikkterapeuten Beth Pickard. Tilnærmingen framsettes som en kontrast til den atferdsterapeutiske modellen eller tilnærminger hvor fokuset ligger på å «normalisere» autister. Videre presenteres Tina Warnocks tilnærming basert på arbeid med stemmen.  Her kommer inspirasjonen blant annet fra vokalpsykoterapeuten Diane Austin.

Covid-19

Boka ble skrevet under Covid-19 pandemien og Gattino har tilført et kapittel om situasjonen for autister og musikkterapeuter i denne perioden. Autister og deres familier var spesielt utsatt for stress under pandemien og musikkterapeutene måtte mobilisere teknologien for å gjennomføre musikkterapien virtuelt, over nett, for eksempel med Zoom. Gattino beskriver denne perioden og kommer med mange forslag til hvordan vi kan møte en slik situasjon hvis den skulle dukke opp igjen.

Avslutning

Gattino har ikke bare detaljert oversikt over musikkterapeutenes arbeid med autisme, men også en generell oversikt over det musikkterapeutiske feltet med sine teorier, modeller og praksisformer. Med sin brasilianske bakgrunn, bosatt i Portugal, som portugisisk, spansk- og engelsktalende, samt som universitetslektor i Aalborg, formidler han musikkterapi på tvers av språkbarrierer, geografiske forskjeller og musikkterapeutiske tradisjoner. Selv har jeg opp gjennom årene opplevd utfordringer knyttet til språk- og kulturforskjeller mellom engelskspråklig musikkterapi (heri nordisktalende) og latinske språk. Det har med andre ord vært vanskelig noen ganger å formidle teorier om musikkterapi.  Denne forskjellen er i ferd med å viskes ut, og Gattino må berømmes for å gjøre et viktig arbeid med å formidle kunnskap, forskning og praksiserfaringer fra andre språkområder enn de engelsktalende.

Gattino sier avslutningsvis at han ikke har funnet noe endelig svar på hvordan vi som musikkterapeuter skal møte autister. Til det er strekket for stor fra det språkløse lille barnet med kanskje flere funksjonsnedsettelser, til voksne autister med godt språk og evne til å artikulere sine behov. Vi ser det er behov for et mangfold av tilnærminger basert på en forståelse av at alle autister er forskjellige, slik vi lærer av teorien om nevrodiversitet. Bygger vi på denne forståelse, er det rom for flere måter å tenke på som tar hensyn til den enkelte persons  identitet og kulturelle verdier, samt  intellektuelle, emosjonelle, relasjonelle behov.